La cementación de carillas puede ser un desafío y requiere una atención meticulosa a los detalles. Utiliza estos consejos para ayudarte a dominar este procedimiento desde la prueba inicial hasta la curación final, y lograr resultados increíbles con confianza.
El objetivo de las carillas es lograr la sonrisa bonita y duradera que tus pacientes desean y merecen. Sin embargo, el paso final del procedimiento puede ser complicado. La cementación adhesiva es una técnica sensible y crucial para la estética y durabilidad a largo plazo. No sólo las cerámicas son frágiles y delgadas, sino que también es un procedimiento altamente estético donde cualquier error será visible para el paciente.
Idealmente, la cita de colocación debe ser el comienzo agradable de una transformación estética que cambiará la vida del paciente, y para ellos se debe seguir un protocolo de cementación simple pero eficiente. Este protocolo se puede desglosar en siete pasos:
- Limpieza de la preparación
- Prueba de ajuste y estética
- Aislamiento y prueba final
- Pretratamiento de la carilla
- Pretratamiento de la preparación
- Aplicación del cemento, colocación y limpieza inicial
- Fotocurado y limpieza final
En este artículo, exploraremos cada paso y proporcionaremos consejos y trucos para obtener resultados eficientes, estéticos y duraderos.
Consejos y trucos
Limpieza mecánica de las preparaciones
Primero, retira las restauraciones provisionales y cualquier exceso de cemento, y limpia a fondo el área, ya que cualquier residuo podría interferir con el ajuste o el color (figura 1). Una suspensión de piedra pómez es una buena opción para la limpieza mecánica de la preparación. Las paredes y áreas oclusales se pueden limpiar con un cepillo pequeño, pero las áreas marginales sensibles cerca de la encía deben limpiarse con una bolita de espuma.
Nunca uses agentes o polvos de limpieza a base de bicarbonato de sodio, ya que pueden inhibir la adhesión. Como alternativa, se puede usar el polvo con glicina 3M™ Clinpro™ Prophy Powder. A diferencia de otros materiales, Clinpro Prophy Powder contiene glicina, no bicarbonato de sodio, lo que lo hace seguro de usar.
Figura 1: Preparaciones de carilla y corona limpias en los incisivos centrales listas para la prueba. Imágenes cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Primera prueba: Encuentra la coincidencia perfecta
Antes de que se pueda cementar la carilla, es importante verificar que todo encaje bien y satisfaga las demandas estéticas y funcionales del paciente. Al igual que con la ropa, esto significa probar las carillas. Aunque pueda parecer sencillo, hay varios factores a considerar durante el procedimiento de prueba.
Cada carilla debe colocarse por separado, así como juntas, para comprobar el ajuste y los contactos proximales (figura 2).
Figura 2: Prueba de una carilla y una corona en los incisivos centrales. Imágenes cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Mientras que las carillas se pueden colocar en seco sobre la preparación, esto solo confirmará el ajuste y no replicará necesariamente el color final de la restauración. El color final de la restauración es la combinación de varios colores: la preparación, la carilla en sí y el cemento de resina entre ambos, todo en un entorno húmedo y completamente hidratado. Por eso se recomienda añadir una gota de agua entre la preparación y la carilla para permitir una transmisión de luz más precisa. Aún mejor, si utilizas una pasta de prueba.
Las pastas de prueba ofrecen algunas ventajas sobre el agua: no solo ayudan a mantener las carillas en su lugar para una evaluación más fácil de la integridad marginal y los contactos, sino que también permiten previsualizar y seleccionar el color correcto del cemento de resina. Para carillas más gruesas, el color del cemento de resina no afectará demasiado. Para carillas más delgadas (0,3 mm a 0,5 mm), sin embargo, el cemento puede influir en la estética final. Por eso es importante tener varios colores disponibles. Afortunadamente, muchos cementos de resina, como el cemento para carillas 3M™ RelyX™ Veneer y el cemento de resina 3M™ RelyX™ Universal , tienen pastas de prueba (figura 3), para que puedas probar colores fácilmente antes de la cementación. Por ejemplo, si deseas un resultado más blanco y con mayor valor, puedes realizar una prueba con una pasta de prueba blanca opaca con la confianza de que el cemento correspondiente proporcionará esos mismos resultados. Si ese olor no es el adecuado, la carilla se puede retirar, aclarar y probar con un nuevo tono.
Figura 3: Pastas de prueba 3M™ RelyX™ Veneer en varios colores que coinciden con el cemento 3M™ RelyX™ Veneer y el cemento de resina 3M™ RelyX™ Universal. Imagen cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Preparando el escenario para el gran final: Aislamiento y prueba final
Aclara, seca y aísla los dientes con un dique de goma (figura 4) y, si es necesario, utiliza un hilo de retracción o pasta de retracción. El aislamiento es esencial durante la cementación ya que mejora el acceso, la visibilidad y ayuda a mantener un campo limpio y seco para trabajar.
Figura 4: Preparaciones aisladas con dique de goma. Imagen cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Realiza una prueba final con el dique de goma en su lugar (figura 5) para ver si el camino de inserción y los márgenes de la carilla interfieren de alguna manera con el hilo, el dique o los clamps. Si es necesario, reajusta el aislamiento para asegurarte de que todo funcione para la colocación final.
Figura 5: Prueba final con el aislamiento en su lugar. Imagen cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Pretratamiento de la carilla: Prepárate para el éxito
Para seleccionar el pretratamiento y cemento correctos, es esencial saber qué material utiliza tu técnico de laboratorio y si ya se ha realizado algún pretratamiento en el laboratorio. Esto te guiará hacia la mejor adhesión posible y le ayudará a evitar cualquier retratamiento o sobretratamiento innecesario. Usar un formulario, como la Guía de Cementación 3M Success Simplified, puede ayudar a optimizar la comunicación con el laboratorio y asegurarse de que tienes toda la información necesaria para la cementación.
Diferentes materiales requieren diferentes pretratamientos, y es importante saber cuál es el mejor para el caso en cuestión. Las cerámicas vítreas como el disilicato de litio o las carillas de cerámica feldespática deben grabarse con ácido fluorhídrico para crear micro-retenciones en el material (figura 6). Por otro lado, las cerámicas de óxido que no tienen partículas de vidrio grabables, como el circonio, o los materiales a base de resina, deben ser arenados con alúmina y posteriormente limpiados con alcohol.
Figura 6: Pretratamiento de grabado de una carilla de cerámica vítrea con ácido fluorhídrico. Imagen cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Las carillas de cerámica vítrea deben limpiarse cuidadosamente después del grabado para eliminar las sales de fluoruro de sílice precipitadas en la superficie grabada. Esto se puede hacer aclarando con un spray de agua hasta que todos los residuos blancos se hayan eliminado (figura 7).
Figura 7: Limpieza de una carilla de cerámica vítrea después del grabado con un spray fuerte de agua. Imagen cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Pero, ¿qué pasa si el laboratorio ya ha completado el grabado o el arenado antes de entregarte las restauraciones? En este caso, se requiere un protocolo de limpieza más intenso para eliminar cualquier contaminación que pueda haber ocurrido durante la prueba. Para las restauraciones de cerámica vítrea, esto se puede lograr frotando con ácido fosfórico durante un minuto antes de aclarar con agua. En contraste, el ácido fosfórico no debe usarse en el circonio, ya que puede afectar la unión. Aquí se puede usar hipoclorito de sodio (NaOCl) o agentes de limpieza específicos para eliminar las contaminaciones de prueba de las superficies de unión pre-arenadas.
Una vez aclarada, la carilla de cerámica vítrea debe secarse antes de aplicar el silano.1 Hay muchas opciones de silano disponibles, desde imprimadores de silano independientes hasta imprimadores universales con un componente de silano o adhesivos universales todo en uno que contienen silano, como el adhesivo universal 3M™ Scotchbond™ Plus. Este último tiene una formulación de silano probada que permite una fuerza de unión a cerámicas vítreas al nivel de los imprimadores de silano clásicos separados. Además del componente de silano, el adhesivo universal Scotchbond Plus también contiene MDP para el imprimado de carillas de circonio.
Figura 8: Aplicación del adhesivo universal 3M™ Scotchbond™ Plus como imprimador de silano en la superficie de unión de la carilla de cerámica vítrea grabada. Imagen cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Después de frotar el adhesivo universal Scotchbond Plus durante 20 segundos (figura 8), seca con aire durante 5 segundos hasta que se elimine todo el solvente y luego protege de la luz la superficie recubierta de adhesivo hasta aplicar el cemento para la colocación.
Pretratamiento de la preparación dental: Prepara el terreno para una unión fuerte
Primero, cualquier área sin esmalte, como las reconstrucciones de composite o la dentina, debe ser arenada con óxido de aluminio y aclarada (figura 9).
Figura 9: Pretratamiento de la reconstrucción de composite mediante arenado con óxido de aluminio de 30 µm. Imagen cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
A continuación, cualquier esmalte presente debe ser grabado con ácido fosfórico, como el grabador 3M™ Scotchbond™, durante 15 segundos, aclarado a fondo durante al menos 15 segundos y secado (figura 10).
Figura 10: Grabado de las preparaciones con ácido fosfórico. Imagen cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Ahora es el momento de aplicar el sistema de adhesión recomendado para el cemento, por ejemplo, el adhesivo Scotchbond Universal Plus para el cemento para carillas RelyX Veneer o el cemento de resina RelyX Universal.
Figura 11: Aplicación del adhesivo 3M™ Scotchbond™ Universal Plus. Imágenes cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Después de proteger los dientes adyacentes con cinta PTFE, el adhesivo Scotchbond Universal Plus se frota durante 20 segundos y luego se seca al aire hasta que se elimine completamente el solvente y el adhesivo ya no se mueva (figuras 11 y 12). El adhesivo aplicado correctamente formará una película brillante en toda la superficie de unión. No polimerices el adhesivo con luz para evitar terminar accidentalmente con una capa más gruesa de lo previsto.
Figura 12: Secado con aire del adhesivo 3M™ Scotchbond™ Universal Plus. Imágenes cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Aplicación del cemento: Aplica la innovación
Un cemento de resina adhesivo estético con un sistema de adhesión separado es el cemento de elección para restauraciones estéticas a largo plazo como las carillas, tanto por su diseño de preparación no retentivo como por el hecho de que están mayormente en esmalte. Este tipo de cemento de resina adhesivo proporciona una excelente fuerza de unión y también es estable en color. Hay dos opciones principales de cemento para elegir: un cemento de resina de fotocurado o un cemento de resina de curado dual.
Los cementos de resina de fotocurado, como el cemento para carillas RelyX Veneer, son el referente para las carillas, ya que permiten un tiempo de trabajo ilimitado. La colocación de carillas puede ser un desafío y poder tomarse su tiempo para hacerlo bien es particularmente beneficioso. Es importante tener en cuenta que los cementos de resina de fotocurado deben curarse completamente para aprovechar estas propiedades, lo que puede ser un desafío en el caso de carillas más gruesas. Alternativamente, se puede usar un cemento de resina de curado dual, como el cemento de resina RelyX Universal, que ofrece una fuerte unión y alta estética pero tiene un límite de tiempo de trabajo. Si no realizas muchos procedimientos de carillas y no necesitas un cemento para carillas específico en tu clínica, los cementos de resina de curado dual proporcionan una gran alternativa ya que tienen muchas otras aplicaciones.
Con esto en mente, y con los dientes y la carilla preparados, puedes aplicar tu cemento de resina elegido en el interior de la carilla. Pero, ¿cuánto debes aplicar? En verdad, no se trata de la cantidad sino de la uniformidad. Solo asegúrate de que haya suficiente para cubrir toda la superficie de la cerámica de manera uniforme (figura 13). Siempre habrá exceso, pero el exceso se puede eliminar, las burbujas de aire o el espacio entre la carilla y la preparación no pueden.
Figura 13: Aplicación del cemento de resina 3M™ RelyX™ Universal. Imágenes cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Colocación: Logra la sonrisa final
Ahora es el momento de la verdad: la colocación de la carilla. Cada profesional dental tiene su propio enfoque, colocando de una en una o todas a la vez. Cuando tengo múltiples carillas para colocar, siempre comienzo con los dos incisivos centrales, luego los dos laterales, seguidos por los caninos y así sucesivamente. Si hay algún lugar donde no se puede cometer un error, es en los incisivos centrales; son los más visibles, por lo que son el mejor lugar para comenzar. Personalmente, coloco la carilla en el diente y comienzo a eliminar el exceso. Luego uso un instrumento para fijar la carilla en posición con una presión suave y elimino el exceso que fluye hacia los márgenes con hilo dental. Una vez colocadas todas las carillas y eliminado el exceso principal, deben estabilizarse, y eso significa que es hora de fotocurar.
Curado final y limpieza
Al igual que en muchos procedimientos de restauración, el fotocurado final es vital para la longevidad, funcionalidad y estética de las carillas, y puede ser la diferencia entre el lograr el éxito o pacientes insatisfechos. Un curado inadecuado puede llevar a la tinción en los márgenes o incluso la descementación. Para lograr un curado completo, es importante conocer los requisitos de sus materiales, usar la técnica adecuada y asegurarse de que su luz de curado esté a la altura. Cada profesional dental debería tener una lámpara de fotopolimerización fiable y de alta calidad, como la lámpara de polimerización LED 3M™ Elipar™ DeepCure-S y comprobarla regularmente para asegurarse de que proporciona la luz adecuada.
Aplico un gel de glicerina en los márgenes para eliminar la capa inhibida de oxígeno y asegurar un curado completo antes de fotocurar a través del gel durante 20 segundos en la cara palatal y la bucal (figura 14). En el caso de las carillas, el fotocurado depende del grosor del material. Una carilla más gruesa y opaca puede requerir un tiempo de curado más largo.
Figura 14: Fotocurado. Imágenes cortesía del Dr. Paulo Monteiro.
Después de que el fotocurado ha asegurado las carillas en su lugar, es tiempo de eliminar cualquier exceso de cemento restante con una cuchilla (figura 15) antes de terminar los márgenes con pulidores de goma y discos.
Figura 15: Limpieza final del exceso con una cuchilla. Imagen cortesía del Prof. Paulo Monteiro.
Conclusión
Cada paso del procedimiento de carillas es fundamental para el resultado, pero la cementación es la culminación de todos esos esfuerzos. Y puede ser desafiante. En mi experiencia, la receta para el éxito es seguir las recomendaciones anteriores, conocer tus materiales, desarrollar un protocolo simplificado y usar productos probados. Juntos, estos pasos pueden llevarte a resultados excelentes y pacientes satisfechos (figura 16).
Figura 16: Imagen de seguimiento de 2 meses del resultado final. Imagen cortesía del Prof. Paulo Monteiro.
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Acerca del autor
El Dr. Paulo Monteiro obtuvo su doctorado en medicina dental en el Instituto Superior de Ciencias de la Salud Egas Moniz (ISCSEM) en Caparica, Portugal, donde desarrolló su pasión por la odontología estética. Completó el programa de posgrado en Odontología Estética y Restauradora en el ISCSEM en 2005. El Dr. Monteiro es coordinador y profesor del programa de posgrado en Odontología Estética y Restauradora en el Instituto Universitario Egas Moniz. Realiza su práctica dental exclusiva en Lisboa que se centra en tratamientos dentales estéticos.
Bibliografía
- Alex, Gary, DMD. «Preparing Porcelain Surfaces for Optimal Bonding.» Aegis Dental Network, 1 Feb. 2008.
- Van Meerbeck, et al. «Optimizing glass-ceramic bonding incorporating new silane technology in an experimental universal adhesive formulation.» Dent Mater. 2021 37(5) 894-904.
Artículo publicado por el Socio de Canal XYZ, quien es un Distribuidor Certificado.
