Carilla anterior directa mediante un composite pararestauración en bloque universal con sistema detonos simplificado

Prof. Dr. Jürgen Manhart, Múnich

Introducción

En los tratamientos dentales en la zona anterior, el resultado estético desempeña un papel clave junto a los criterios funcionales. Si bien ambos aspectos revisten gran importancia para los odontólogos, muchos pacientes se concentran ante todo en la estética perfecta de las restauraciones. Afortunadamente, un gran número de pacientes muestran hoy en día un alto grado de concienciación dental, y por lo tanto están dispuestos a asumir el coste económico necesario para lucir una sonrisa atractiva.

Durante las últimas décadas, el desarrollo continuo en la ciencia de materiales de los composites y de los sistemas adhesivos se ha traducido en grandes avances en las propiedades de los materiales, así como en los respectivos protocolos de aplicación de la odontología adhesiva y en la seguridad del tratamiento.^1-3 Al mismo tiempo, esto ha permitido ampliar considerablemente la gama de indicaciones para las restauraciones de composite fijadas de forma adhesiva en las regiones anterior y posterior. Especialmente en los últimos 30 años, el uso intraoral de composites en el paciente en la zona de los dientes anteriores se ha perfeccionado mediante la introducción y el perfeccionamiento continuo de diferentes técnicas de estratificación.^4-12 Hoy en día, las restauraciones de composite directas permiten cubrir un amplio espectro de indicaciones, desde tratamientos mínimamente invasivos de defectos, pasando por remodelaciones dentales sin cavidades, hasta grandes reconstrucciones de dientes anteriores, que a menudo reemplazan gran parte del volumen de la corona de un diente. ^13-16

En la actualidad se dispone de una variedad casi abrumadora de materiales de composite para el uso directo en el paciente. Entre estos materiales de restauración se cuentan los composites universales clásicos, composites fluidos tradicionales, composites para restauración en bloque (con consistencia fluida y modelable) para la región posterior, composites termoviscosos e incluso los denominados composites altamente estéticos para restauraciones exigentes de dientes anteriores. Naturalmente, casi todos los fabricantes de composites ofrecen la mayoría de estas clases de material como marca de producto propia. Con frecuencia, esto dificulta al odontólogo determinar cuál es el material más adecuado para cada indicación. De ahí que, desde hace algún tiempo, se observe de nuevo una tendencia a optar preferentemente por composites de uso universal. En concreto, se prefieren sobre todo productos con un buen efecto camaleónico, que en última instancia permite cubrir todo el espectro VITA^® utilizando tan solo unos pocos tonos. Si un consultorio atiende a muchos pacientes exigentes dispuestos a pagar los costes adicionales que comportan las restauraciones de alta calidad estética en la región anterior, puede que además sea necesario un composite estético con diferentes grados de translucidez/opacidad.

El composite universal modelable altamente viscoso GrandioSO Unlimited (VOCO, Cuxhaven) se ofrece en un sistema de tonos agrupados simplificado con solo 5 masas de composite de diferentes tonalidades (A1; A2; A3; A3,5; A4) que no obstante —en virtud de su pronunciado efecto camaleónico— son capaces de cubrir el espectro completo del sistema de colores VITA^®. Gracias a la buena adaptación cromática de las 5 masas de composite, es posible utilizarlos de forma universal en las regiones anterior y posterior. GrandioSO Unlimited puede procesarse en incrementos de hasta 4 mm de grosor, factor que lo convierte en uno de los composites para restauración en bloque más apreciados. Incorpora una proporción de relleno inorgánico del 91 % del peso y presenta una contracción de polimerización del 1,44 % del volumen y, al mismo tiempo, un estrés de contracción bajo. GrandioSO Unlimited es extremadamente radiopaco. Con una radiopacidad de 900 % Al, garantiza un contraste extraordinario con la sustancia dental dura y con otros materiales de restauración.

Caso clínico

Una paciente de 60 años de edad acudió a nuestra consulta con el deseo de que el incisivo lateral, situado en posición claramente palatina en relación con el incisivo central izquierdo, quedara mejor integrado estéticamente en la arcada dental ^{(figs. 1 y 2)}. Además de la posición del diente, a la paciente le incomodaba sobre todo el hecho de que, al sonreír, el diente aparecía significativamente más oscuro en comparación con el diente natural 21 y con la corona revestida en la pieza 23. El diente resultó ser sensible sin demora en la prueba de frío y no acusó ninguna anomalía en la prueba de sensibilidad a la percusión. Tras una explicación sobre las posibles alternativas de tratamiento y los costes asociados, la paciente optó por una carilla directa con el composite universal GrandioSO Unlimited (VOCO GmbH, Cuxhaven).

Para iniciar el tratamiento se llevó a cabo una limpieza a fondo de la pieza en cuestión, con pasta profiláctica exenta de flúor y una copa de caucho, a fin de eliminar los sedimentos depositados en el diente. A continuación, se determinó el tono de composite adecuado en el diente todavía húmedo ^(fig. 3). Acto seguido, se comprobó el tono de composite seleccionado mediante la aplicación de una pequeña muestra de material de la masa de composite que se va a utilizar sobre la sustancia dental dura no desecada y no sometida a tratamiento preliminar adhesivo. ¹⁷ Para posibilitar una comparación óptica significativa, es preciso fotopolimerizar la muestra de composite durante el tiempo especificado por el fabricante. Es necesaria una exposición suficiente para que la canforquinona, el fotoiniciador contenido en la mayoría de composites y que presenta un color propio amarillo intenso, se consuma en su mayor parte y se transforme en un producto de reacción incoloro («fotoblanqueo»). ^18-23 Tras la polimerización de la muestra de composite aplicada a la superficie dental, se comparan sus propiedades ópticas con la sustancia dental dura circundante para comprobar si coinciden en cuanto a tonalidad cromática y grado de translucidez. En este punto aún se puede realizar fácilmente una corrección, sustituyendo una muestra cuyas propiedades ópticas no encajen de forma óptima por una masa de composite más adecuada. Este proceso de verificación individual, que requiere muy poco tiempo, permite garantizar que se utilice la masa de composite óptima para la posterior restauración. De este modo se evita prácticamente en todos los casos la necesidad de laboriosos retoques, o incluso de repetir la restauración, debido a reclamaciones estéticas de pacientes decepcionados.

Se instrumentaron ligeramente las áreas de esmalte superficiales de la superficie labial del diente empleando una punta de diamante de acabado, y en este paso de trabajo se incorporó también un suave bisel equigingival para crear una transición perfecta entre la carilla de composite directa a confeccionar y el contorno dental cervical. Se retiró la obturación distolabial insuficiente ^(fig. 4). Para exponer el margen de preparación cervical, se desplazó la encía marginal mediante un hilo de retracción, lo que causó un sangrado desde el surco ^(fig. 5). Utilizando una cánula puntiaguda muy fina, se aplicó desde una cápsula la pasta de retracción con efecto astringente (Retraction Paste, VOCO GmbH, Cuxhaven) en el surco labial ^(fig. 6). Tras un tiempo de actuación de 2 minutos, se eliminó meticulosamente y por completo la pasta mediante el pulverizador de agua con aire comprimido y aplicando succión ^(fig. 7) y, a continuación, se secó la zona con el chorro de aire. Se detuvo con facilidad y eficacia el sangrado local en la región gingival utilizando la pasta de retracción, que contiene cloruro de aluminio y caolín ^(fig. 8). Un entorno de trabajo limpio y seco es imprescindible para poder trabajar posteriormente de forma libre de contaminación. En el siguiente paso se protegieron con cinta de teflón ambos dientes adyacentes ^(fig. 9). 

Para el tratamiento preliminar adhesivo de la sustancia dental dura se escogió el agente adhesivo universal Futurabond M+ (VOCO GmbH, Cuxhaven). Futurabond M+ es un moderno adhesivo universal de un solo frasco, compatible con todas las técnicas convencionales de acondicionamiento y con todas las estrategias adhesivas utilizadas actualmente (adhesivo «multimodal»), esto es: la técnica de autograbado sin ácido fosfórico y las de acondicionamiento con grabado y enjuague con ácido fosfórico (grabado ácido selectivo del esmalte o tratamiento preliminar de grabado total del esmalte y de la dentina con ácido fosfórico). También con estos adhesivos universales, el acondicionamiento previo con ácido fosfórico del esmalte dental proporciona una mejor adhesión. ^24-26 A diferencia de los clásicos adhesivos de autograbado, los nuevos adhesivos universales son insensibles al grabado con ácido fosfórico de la dentina. ^27-31 La utilización de este adhesivo universal permite modificar con rapidez y en todo momento el protocolo de aplicación en función de las exigencias intraorales sin cambiar el agente adhesivo, lo cual reduce la sensibilidad a la técnica y proporciona al odontólogo la libertad necesaria para reaccionar de forma flexible a las diferentes situaciones clínicas (p. ej., dentina cercana a la pulpa, riesgo de hemorragia en la encía colindante, etc.).

En este caso, se sometió al diente a un tratamiento preliminar de grabado total del esmalte y la dentina con ácido fosfórico, aplicando al efecto ácido fosfórico al 35 % (Vococid, VOCO GmbH, Cuxhaven) primero sobre el esmalte y observando un tiempo de actuación de 15 s. A continuación se cubrió la dentina de la cavidad con gel de grabado (grabado total) ^(fig. 10). Tras un tiempo de actuación de otros 15 s, se procedió a eliminar minuciosamente el ácido y los componentes desprendidos junto con este de la sustancia dental dura usando el pulverizador de agua con aire comprimido durante 20 s y, a continuación, el agua excedente aplicando cuidadosamente aire comprimido ^(fig. 11). Acto seguido se aplicó sobre el esmalte y la dentina con un minipincel una cantidad abundante del agente adhesivo universal Futurabond M+ ^(fig. 12). El adhesivo se extendió con el aplicador sobre la sustancia dental dura con un suave frotamiento durante 20 s. Se prosiguió con la eliminación del disolvente aplicando con cuidado aire comprimido seco sin aceite ^(fig. 13) y después se fraguó el agente adhesivo con una lámpara de polimerización durante 10 s ^(fig. 14). La superficie de la cavidad quedó brillante y humedecida de forma homogénea con adhesivo ^(fig. 15). Esta debe vigilarse minuciosamente antes de la colocación del material de restauración, ya que un brillo mate en los puntos de contacto de la cavidad es indicativo de que no se ha colocado una cantidad suficiente de agente adhesivo. En el peor de los casos, esto podría reducir la adhesión de la obturación en estas zonas. De forma paralela, también se pondría en peligro el sellado óptimo de las zonas afectadas de la dentina. Un sellado insuficiente de alguna de las porciones de dentina puede provocar hipersensibilidades postoperatorias persistentes en los dientes vitales. Sin embargo, esta complicación, que a menudo requiere el reemplazo de una restauración recién confeccionada, puede evitarse en la mayoría de los casos mediante un protocolo de adhesión meticuloso. Por lo tanto, si durante la exploración visual se descubren zonas de aspecto mate no cubiertas por el adhesivo, se deben volver a aplicar agentes adhesivos selectivamente a modo de corrección con el fin de optimizar la capa de adhesivo.

Empleando la técnica a mano alzada y una matriz transparente, se alargó y al mismo tiempo se enderezó el borde incisivo del diente incisivo lateral izquierdo con el composite universal GrandioSO Unlimited (VOCO, Cuxhaven) ^{(figs. 16 y 17)}. Tras el modelado, se fraguó el composite durante 10 s con una lámpara de polimerización (intensidad lumínica >1200 mW/cm²). En el segundo paso, se obturó el defecto dental distal con GrandioSO Unlimited y se fotopolimerizó de nuevo el composite ^(fig. 18). A continuación, se aplicó GrandioSO Unlimited sobre toda la superficie labial como carilla directa, para atenuar la posición palatina del diente y alcanzar así una posición mejorada en la arcada dental ^(fig. 19). En el proceso, se dio forma a los contornos proximales empleando la técnica «matrix pull» según Corky Willhite. ³² Por último, se polimerizó de nuevo durante 10 s el material de restauración.

Se procedió al acabado cuidadoso de la carilla de composite directa mediante instrumentos rotatorios y discos abrasivos. Acto seguido, se creó una superficie lisa y brillante de la restauración utilizando pulidores para composite (Diacomp Twist, EVE Ernst Vetter GmbH, Keltern) ^(fig. 20). Mediante el revestimiento con carilla se labializó ligeramente el diente y se mejoró así visualmente en gran medida su posición ^(fig. 21). Para finalizar, se aplicó barniz de fluoruro (Bifluorid 10, VOCO GmbH, Cuxhaven) en el diente usando un pellet de espuma.

Conclusiones

Las restauraciones de composite de color dental posibilitan restauraciones en la zona anterior de manera respetuosa con la sustancia dental y en una sola sesión de tratamiento.³³ Con las indicaciones adecuadas, la aplicación correcta del análisis estético, una técnica de estratificación meticulosa y cierta destreza manual por parte del odontólogo, actualmente compiten con las restauraciones íntegramente de cerámica confeccionadas en laboratorio (carillas, coronas) en muchas situaciones exigentes.

Dirección para correspondencia:

Prof. Dr. Jürgen Manhart

Manhart Dental Academy
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El autor ofrece actividades de formación continua y cursos prácticos de trabajo en el ámbito de la odontología estético-restauradora (composite, cerámica íntegra, carillas, tratamiento postendodóntico, colaboración entre odontólogo y protésico dental, planificación del tratamiento estético, elevación de mordida en la dentadura desgastada).

Pies de figuras

Figs. 1 y 2 Situación inicial: el diente 22 presenta una posición palatina pronunciada en relación con sus dientes adyacentes. Esto incomoda a la paciente, que desea una mejor integración visual en la arcada dental.

Fig. 3:              Elección del tono de composite adecuado junto al diente húmedo empleando una muestra de color.

Fig. 4:              Retirada de la antigua obturación de composite distal y preparación reducida de la superficie labial para una carilla de composite directa.

Fig. 5:              Exposición del margen de preparación cervical mediante un hilo de retracción, lo que causó un sangrado desde el surco.

Fig. 6:              Se aplicó en el surco labial la pasta de retracción con efecto astringente (Retraction Paste, VOCO GmbH, Cuxhaven).

Fig. 7: Tras un tiempo de actuación de 2 minutos, se eliminó meticulosamente la pasta mediante el pulverizador de agua con aire comprimido y aplicando succión.

Fig. 8:              Se detuvo el sangrado local de la encía utilizando la pasta de retracción, que contiene cloruro de aluminio y caolín.

Fig. 9:              Se protegieron con cinta de teflón ambos dientes adyacentes.

Fig. 10:            Acondicionamiento de las sustancias dentales duras con gel de ácido fosfórico al 35 %.

Fig. 11:            Después de eliminar por rociado el ácido y los precipitados disueltos, se seca el diente.

Fig. 12:            Aplicación del agente adhesivo Futurabond M+ con un minicepillo.

Fig. 13:            Evaporación cuidadosa del disolvente mediante aire comprimido seco sin aceite.

Fig. 14:            Fotopolimerización del agente adhesivo durante 10 s.

Fig. 15:            Una vez aplicado el adhesivo, la cavidad presenta una superficie brillante en todas las zonas.

Figs. 16 y 17:   Empleando la técnica a mano alzada y una matriz transparente, se alargó y al mismo tiempo se enderezó el borde incisivo del diente 22 con el composite universal GrandioSO Unlimited (VOCO, Cuxhaven).

Fig. 18: El defecto distal se obturó con GrandioSO Unlimited.

Fig. 19:             Se aplicó GrandioSO Unlimited sobre toda la superficie labial como carilla directa.

Figs. 20 y 21:   Situación final: Carilla de composite acabada y pulida a alto brillo.

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