Recubrimiento pulpar directo con MTA y restauración adhesiva.
La terapia pulpar vital utilizando MTA vpt posibilitó un tratamiento mínimamente invasivo y biológicamente respetuoso de una lesión cariosa profunda en un adulto joven.
El procedimiento preservó la vitalidad de la pulpa, eliminó la necesidad de restauraciones provisionales y restauró la estética y la función en una única visita, sentando así las bases para una rehabilitación exhaustiva con éxito a largo plazo.
Dra. Alejandra Darrás Saavedra / Bolivia
Introducción
La preservación de la vitalidad de la pulpa es un objetivo principal en la odontología conservadora moderna, especialmente al tratar dientes con lesiones cariosas profundas. La terapia pulpar vital (TPV) ha evolucionado considerablemente a lo largo de las últimas décadas, ofreciendo a los odontólogos alternativas predecibles y biológicamente respetuosas al tratamiento endodóntico tradicional, en particular en casos de pulpitis reversible y dientes estratégicamente importantes. Técnicas tales como el recubrimiento pulpar indirecto y directo, así como la pulpotomía, han adquirido relevancia gracias a su capacidad para favorecer la curación pulpar y el desarrollo radicular continuo, reduciendo al mismo tiempo la necesidad de procedimientos invasivos [1‘2]
De entre los materiales disponibles para la TPV, el agregado de trióxido mineral (MTA, por sus siglas en inglés) es una de las opciones más estudiadas y validadas clínicamente. Su elevada biocompatibilidad, sus excelentes cualidades de sellado y su capacidad para favorecer la formación de puentes de dentina lo han consolidado como el estándar de referencia para procedimientos de recubrimiento pulpar [3]. Las nuevas formulaciones, tales como MTA vpt (VOCO GmbH), ofrecen mejores propiedades de tratamiento y tiempos de fraguado, al tiempo que mantienen las mismas ventajas regeneradoras y no presentan potencial de decoloración.
Tras la protección de la pulpa, la restauración de la corona se convierte en un factor decisivo a la hora de garantizar el éxito a largo plazo del tratamiento. Una restauración bien sellada, duradera y biomimética protege la pulpa, apoya la estructura remanente del diente y restablece la función y la estética.
Los avances recientes en las tecnologías de resina de composite se han plasmado en composites de relleno masivo termoviscosos, tales como VisCalor bulk (VOCO GmbH). Este material requiere precalentamiento y ofrece una mayor adaptabilidad durante la aplicación. Cuando se precalientan las resinas de composite, su viscosidad disminuye, lo que se traduce en una mejora de la adaptación a la cavidad y de la manipulación. Además, las temperaturas elevadas se han asociado a un mayor grado de conversión y a una mejora de las propiedades mecánicas tras la polimerización [4]. Esta innovación posibilita una técnica simplificada y rápida con una excelente adaptación marginal, lo que reviste especial importancia para dientes estructuralmente comprometidos [4].
Esta documentación de caso describe un enfoque conservador para tratar un diente que presente una lesión cariosa profunda. Pone de relieve el uso sinérgico del tratamiento de protección de la pulpa y la tecnología de composite avanzada para ofrecer una solución mínimamente invasiva pero altamente eficaz que está en consonancia con los principios de la odontología biomimética restauradora.
Presentación del caso clínico
Una paciente de 21 años acudió a la clínica dental quejándose de dolor al comer chocolate o cuando quedaban restos de comida en el molar inferior derecho afectado. El examen clínico y radiológico (figuras 1-3) reveló que el diente 47 presentaba una lesión cariosa Una paciente de 21 años acudió a la clínica dental quejándose de dolor al comer chocolate o cuando quedaban restos de comida en el molar inferior derecho afectado. El examen clínico y radiológico (figuras 1-3) reveló que el diente 47 presentaba una lesión cariosa cavitada profunda que afectaba a la cresta marginal distal. El diente reaccionó positivamente a la prueba de sensibilidad pulpar con frío (Endo Ice, Maquira), lo que indicaba un diagnóstico de pulpitis reversible. En vista de la juventud de la paciente, la ausencia de dolor espontáneo y la respuesta favorable a las pruebas de vitalidad, se optó por un enfoque conservador utilizando la TPV con MTA (MTA vpt, VOCO GmbH), con el objetivo de preservar la vitalidad de la pulpa y la estructura natural del diente.
Tras la anestesia y el aislamiento con dique de goma (Dental Dam, Nic Tone), se eliminó selectivamente el tejido carioso utilizando tinte detector de caries (Caries Finder, Danville) para evitar el contacto con la pulpa o su exposición (figuras 4-7). Desafortunadamente, durante la preparación de la cavidad se produjo una exposición de la pulpa en la base distovestibular (figura 8). Se detuvo el sangrado de la pulpa vital utilizando pellets de algodón empapados en hipoclorito de sodio (NaClO, 5,25 %) durante 2 minutos. Para proteger la pulpa, se aplicó cuidadosamente sobre el área (figura 9) un material biocompatible basado en silicato de calcio (MTA vpt, VOCO GmbH) para el recubrimiento pulpar directo. El objetivo era inducir y favorecer la formación de una barrera de tejido duro entre la pulpa y la restauración subsiguiente.
Antes de la aplicación de MTA vpt, se limpió minuciosamente la cavidad con un micropincel empapado en NaClO. A continuación, se secó suavemente con un pellet de algodón, para garantizar un entorno suficientemente seco sin secar en exceso la dentina o exponer la pulpa a desecación. Se evitó un exceso de humedad, a fin de prevenir que se viera comprometida la reacción de fraguado del material. MTA vpt no requiere el uso de un agente adhesivo antes de la aplicación y puede aplicarse directamente a la sustancia dental dura.
Antes del mezclado se agitó el componente en polvo del MTA vpt para asegurar la homogeneidad. Se dispensó una cuchara dosificadora rasa de polvo sobre un bloque de mezcla y se cerró inmediatamente el frasco para evitar la exposición a la humedad ambiental. A continuación, se añadieron dos gotas del líquido suministrado y se mezclaron bien los componentes durante aproximadamente 30-60 segundos hasta obtener una consistencia cremosa y homogénea.
El MTA vpt recién mezclado se aplicó con cuidado a la base de la cavidad mediante una sonda periodontal fina. Se aplicó suavemente el material y se adaptó para cubrir la parte más profunda de la cavidad, en particular el área de exposición de la pulpa. Tras la aplicación, se dejó reposar el MTA vpt durante 3 minutos. Acto seguido, se inspeccionó el área para confirmar que la estabilidad inicial era suficiente, tras lo cual se aplicó una capa de ionómero de vidrio reforzado con resina (Ionoseal, VOCO GmbH) y se fotopolimerizó durante 20 segundos (figura 10). MTA vpt requiere el recubrimiento con un material de restauración protector —p. ej., un composite fluido, ionómero de vidrio reforzado con resina o ionómero de vidrio convencional— para proporcionar el sellado y actuar como liner transitorio. Es importante señalar que el recubrimiento protector del MTA vpt puede tener lugar de inmediato o en cualquier momento durante los tres minutos posteriores a la aplicación.
Antes de la aplicación de adhesivo se llevó a cabo un grabado selectivo del esmalte utilizando ácido fosfórico al 35 % (Ultra-Etch, Ultradent) durante 15 segundos, seguido de un enjuague a fondo y un suave secado con aire. Posteriormente, se aplicó un sistema adhesivo universal (Futurabond U, VOCO GmbH) siguiendo las instrucciones del fabricante (figuras 11-12). Se restauró la cavidad utilizando VisCalor bulk (tono A1, VOCO GmbH), un material de restauración nanohíbrido radiopaco fotopolimerizable. Antes de la aplicación, se precalentó el VisCalor bulk a 65 °C mediante el VisCalor Dispenser (programa 1). El aumento de la temperatura reduce la viscosidad del material, lo que facilita la inserción sin esfuerzo del VisCalor bulk en la cavidad y garantiza su adaptación óptima a las paredes de la cavidad.
En este caso se aplicó VisCalor bulk utilizando la técnica de relleno masivo. Se tuvo cuidado de no exceder el grosor de incremento recomendado de 4 mm, a fin de garantizar una fotopolimerización completa y efectiva (figuras 13-15). Dada la magnitud de la pérdida estructural del diente, VisCalor bulk sirvió como biobase para apoyar la subsiguiente preparación de una restauración cerámica indirecta realizada con disilicato de litio (IPS e.max CAD, Ivoclar Vivadent).
Además de la ventaja que supone la posibilidad de aplicar VisCalor bulk en estado fluido, otra ventaja reside en el hecho de que, una vez aplicado en la cavidad, el material se ha enfriado gradualmente, lo que aumenta su viscosidad y proporciona las propiedades de un composite esculpible. Esto facilita el contorneado anatómico y permite esculpir antes de la fotopolimerización final de 10 segundos. Por consiguiente, VisCalor bulk aúna las ventajas de manipulación de un composite fluido con las propiedades mecánicas de un material de restauración esculpible.
Durante una visita de seguimiento al cabo de diez días, la paciente no reportó dolor ni molestias y presentó una sensibilidad pulpar positiva. En vista de la ausencia de síntomas y de la respuesta tisular favorable, se preparó el diente para la restauración indirecta final (figuras 16-18) y se tomaron impresiones. No se colocó una corona provisional, ya que la biobase ofrecía suficiente protección y función hasta la fijación de la restauración e.max definitiva.
Se fijó de forma adhesiva la corona definitiva bajo aislamiento absoluto, utilizando un cemento de resina de fraguado dual (Allcem Core, FGM) (figura 19). En la visita de seguimiento dos semanas después de la fijación, el diente permanecía asintomático y seguía respondiendo positivamente a las pruebas de sensibilidad pulpar. Esto indicaba que se había preservado con éxito la vitalidad de la pulpa (figura 20). No se observó radiotransparencia periapical en la radiografía de seguimiento (figura 21).
Las figuras 22 y 23 muestran, respectivamente, la fotografía y la radiografía clínicas postoperatorias al cabo de 6 meses. De nuevo, no se observó radiotransparencia periapical. Las pruebas de vitalidad del diente confirmaron que el diente estaba intacto y estable, con respuesta positiva al frío y sin dolor espontáneo ni molestias.
Conclusión
Este caso clínico pone de relieve el uso con éxito de la terapia pulpar vital en una paciente adulta joven mediante la aplicación de MTA vpt como material de recubrimiento pulpar directo, VisCalor bulk como biobase termoviscosa y una corona de disilicato de litio (IPS e.max) como restauración definitiva. Este enfoque conservador preservó la vitalidad de la pulpa en un molar inferior con caries profunda, evitando así la necesidad de un tratamiento endodóntico.
La combinación de terapia pulpar vital y materiales de restauración adhesivos con propiedades de manipulación favorables contribuyó a un resultado clínico predecible y proporcionó una base estable para una restauración cerámica indirecta de larga duración, garantizando así la rehabilitación tanto funcional como estética. Este caso enfatiza la importancia de las estrategias de tratamiento mínimamente invasivo y de la selección cuidadosa del material para preservar la estructura del diente, mantener la función y favorecer la aceptación de una rehabilitación bucal exhaustiva por parte del paciente.
Fig. 01: Radiografía preoperatoria del diente 47, que revela una caries pro
Fig. 02: Vista vestibular preoperatoria del diente 47 tras el aislamiento con funda sin translucidez periapical. dique de goma.
Fig. 03: Vista oclusal preoperatoria del diente 47.
Fig. 04: Remoción de la caries en curso.
Fig. 05: Remoción de la caries en curso.
Fig. 06: Remoción de la caries en curso.
Fig. 07: Aplicación de tinte detector de caries (Caries Finder, Danville).
Fig. 08: Una vez completada la remoción de la caries se observa exposición de la pulpa en la base distovestibular de la cavidad.
Fig. 09: Aplicación de MTA vpt sobre la pulpa expuesta y la dentina en estrecha proximidad.
Fig. 10: Recubrimiento del MTA vpt con ionómero de vidrio fotopolimerizado (Ionoseal).
Fig. 11: Procedimiento adhesivo utilizando grabado selectivo con ácido fosfórico al 35 %.
Fig. 12: Tras la aplicación de adhesivo universal (Futurabond U).
Fig. 13: Vista inmediatamente posterior a la reconstrucción, tras la aplicación de VisCalor bulk.
Fig. 14: Vista inmediatamente posterior a la reconstrucción, tras la aplicación de VisCalor bulk.
Fig. 15: La radiografía postoperatoria inmediata muestra la capa de MTA vpt en estrecha proximidad a la pulpa y la restauración directa con VisCalor bulk.
Fig. 16: La vista clínica muestra la restauración con VisCalor bulk sin dique de goma.
Fig. 17: Preparación del diente para la restauración indirecta con IPS e.max al cabo de 10 días.
Fig. 18: Inmediatamente antes del cementado de la restauración indirecta, con el dique de goma colocado.
Fig. 19: Vista clínica tras la fijación adhesiva de la restauración indirecta con e.max.
Fig. 20: Vista clínica de seguimiento tomada dos semanas después de la fijación.
Fig. 21: La radiografía postoperatoria dos meses después del cementado no muestra radiotransparencia periapical.
Fig. 22: Seguimiento a los 6 meses.
Fig. 23: La radiografía postoperatoria al cabo de 6 meses no muestra radiotransparencia periapical.
Autor
Dra. Alejandra Darrás S.
Darras Odontología, consultorio privado
Baptista #761
Cochabamba, Bolivien
E-Mail: aledarras15@gmail.com
Bibliografía
- Aguilar P, Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic
review. J Endod. 2011 May;37(5):581-7. doi: 10.1016/j. joen.2010.12.004. Epub 2011 Mar 5. PMID: 21496652. ↩︎ - Morotomi T, Washio A, Kitamura C. Current and future options for dental pulp therapy. Japanese Dental Science Review. 2019;55:5–11. doi:10.1016/j.jdsr.2018.09.001. ↩︎
- Torabinejad M, Chivian N. Clinical applications of mineral trioxide aggregate. J Endod. 1999 Mar;25(3):197-205. doi: 10.1016/S0099-2399(99)80142-3. PMID: 10321187. ↩︎
- Bhopatkar J, Ikhar A, Chandak M, Mankar N, Sedani S. Composite pre-heating: a novel approach in restorative dentistry. Cureus. 2022;14(7):e27151. doi:10.7759/ cureus.27151
↩︎
Proporcionado por VOCO
